Quando o erro não está em uma etapa: está no sistema inteiro
Entenda como casos graves de erro medicamentoso exigem análise integrada de prescrição, preparo, dispensação, administração, checagem, clínica e documentação.
FARMÁCIA FORENSE E SEGURANÇA DO PACIENTE
João Víctor Fernandes de Souza - Investigador Técnico Científico
6/25/20263 min read
Alguns erros medicamentosos não podem ser compreendidos olhando apenas para uma pessoa, uma etapa ou um documento.
Eles surgem de uma sequência de falhas.
Prescrição, preparo, dispensação, rotulagem, conferência, administração, monitoramento e resposta clínica formam uma cadeia. Quando uma barreira falha, outra deveria interceptar o problema. Quando várias falham ao mesmo tempo, o erro pode alcançar o paciente.
O caso Emily Jerry é um dos exemplos mais conhecidos de erro medicamentoso fatal em ambiente hospitalar. Emily era uma criança em tratamento oncológico. Durante uma etapa de quimioterapia, houve erro na preparação da solução intravenosa: foi utilizada solução hipertônica de cloreto de sódio 23,4% em vez de solução salina 0,9%, resultando em concentração muito superior à esperada. A criança morreu dias depois. O caso levou a mudanças legislativas em Ohio sobre atuação e regulação de técnicos de farmácia.
A análise técnica desse tipo de evento não deve se limitar à frase: “a solução foi preparada errada”.
Essa é apenas a superfície.
A investigação precisa perguntar como o erro conseguiu atravessar o sistema.
A prescrição estava correta? O preparo foi feito conforme procedimento? O insumo estava armazenado em local adequado? Havia risco de confusão entre soluções? A rotulagem permitia identificação clara? O sistema informatizado estava funcionando? Havia dupla checagem? Quem conferiu? O profissional tinha treinamento compatível? A equipe estava sobrecarregada? Havia interrupções no ambiente de trabalho? O produto foi administrado sem sinais de incompatibilidade? Houve reação imediata? Como a equipe respondeu? Quais registros foram produzidos?
Essas perguntas mostram que a investigação de um erro medicamentoso grave exige conversa entre áreas.
A farmácia hospitalar avalia fluxo, armazenamento, preparo, dispensação, concentração, rotulagem e conferência. A enfermagem pode esclarecer administração, identificação do paciente, tempo de infusão e monitoramento. A clínica reconstrói sinais, sintomas, evolução e resposta terapêutica. A toxicologia e a bioquímica ajudam a compreender efeitos de concentração, dose e exposição. A gestão da qualidade identifica barreiras ausentes ou ineficazes. A análise documental compara prescrição, rótulo, prontuário, sistema, protocolos e registros internos. A perícia organiza essas camadas em uma sequência técnica.
Esse ponto é central: a prova não está apenas no produto final. Está no caminho.
Em um caso de erro medicamentoso, a simples existência de uma falha não explica toda a dinâmica. É preciso saber onde o sistema deveria ter impedido o erro.
Um evento pode envolver falha humana, mas também falha organizacional. Pode envolver erro de preparo, mas também armazenamento inseguro. Pode envolver ausência de checagem, mas também procedimento mal desenhado. Pode envolver profissional específico, mas também treinamento insuficiente, pressão operacional e tecnologia indisponível.
Por isso, a perícia em erro medicamentoso deve evitar duas simplificações. A primeira é transformar um evento sistêmico em culpa individual automática. A segunda é diluir a responsabilidade em “falha do sistema” sem identificar pontos concretos de ruptura.
A análise técnica precisa ser objetiva. Quais barreiras existiam? Quais barreiras falharam? Quais barreiras deveriam existir? Qual falha foi determinante? Qual falha foi apenas contribuinte? Havia previsibilidade? Havia possibilidade de prevenção? A documentação confirma a sequência alegada? O dano é compatível com o erro descrito?
Esse tipo de investigação é especialmente relevante em processos cíveis, administrativos, éticos, trabalhistas e criminais envolvendo assistência à saúde.
A pergunta não é apenas “quem errou”. A pergunta tecnicamente mais útil é: “como o erro conseguiu chegar ao paciente?”
Quando essa pergunta é respondida com método, o caso deixa de ser apenas narrativo. Passa a ser tecnicamente demonstrável.
Em eventos adversos envolvendo medicamentos, a análise não deve parar no erro aparente. É necessário reconstruir prescrição, preparo, dispensação, administração, clínica, documentação e barreiras de segurança. Casos complexos raramente pertencem a uma área só.